日本泌尿器科学会 千葉地方会 変更届
記入の際のご注意
・出来る限り正確にご記入下さい。
変更年月日と現在の登録事項をご記入ください。
変更年月日
記入例:2022/04/01
フリガナ(現在)
セイ
メイ
※全角入力 記入例)チバ タロウ
氏 名(現在)
姓
名
変更項目に☑してください。
変更事項(変更・追加箇所のみご記入ください)
フリガナ
セイ
メイ
※全角入力 記入例)チバ タロウ
氏 名
姓
名
連絡先
勤務先
自宅 ※どちらかを選択して、以下にご記入ください。
勤務先
※勤務先選択の場合、ご記入ください。
〒
-
※半角入力
市区町村
町名番地
※数字は半角入力
建物名
メールアドレス
※半角入力
自由記載
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送信した内容を自動的にサーバーより記載のメールアドレスに返送いたしますが、届かない場合はお手数ですが、以下の連絡事務局へご連絡をお願い申し上げます。
日本泌尿器科学会千葉地方会連絡事務局
info@uro-chiba.jp
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また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。